TREATMENT IN ISRAEL "OPT" MEDICINE  
MEDICINE OF ISRAEL DIAGNOSTICS AND REHABILITATION  
BEST CLINICS OF ISRAEL FULL SUPPORT  
NEWEST TECHNOLOGIES TOURIST SERVICES  
MODERN EQUIPMENT MEDICAL AIRCRAFT  
 
Israel Medical Centers Service

В России
Выбор безопасного
В 2004 г. государство
Новое лекарство выключит
Британцев
В Южной
Добавьте клеток - хочу...
Ацеклофенак

 


Новости по медицине

Тяжелая внебольничная пневмония

К.м.н. С.Н. Авдеев, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин
НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [1]. Этот показатель значительно выше у пожилых - 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [3]. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев). Общая летальность при пневмонии составляет около 20-30 случаев на 100 тыс человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место - среди всех причин летальности.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии [2]. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии [2]. Пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких, также имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных пневмоний (респиратор-ассоциированная пневмония).

Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению внебольничных пневмоний [2,4-7]. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,

2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии [8].

Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

Возраст > 70 лет

Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ)

Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней

Снижение уровня сознания

Возможная аспирация

Частота дыхания > 30 в минуту

Нестабильная гемодинамика

Сепсис или метастатическая инфекция

Вовлечение в процесс нескольких долей легкого

Значительный плевральный выпот

Образование полостей

Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3)

Анемия (гемоглобин < 90 г/л)

Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л)

Социальные проблемы [4].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

острая дыхательная недостаточность:

гипоксемия (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст. или < 200 мм

рт.ст. у больных ХОБЛ);

признаки утомления диафрагмы;

потребность в искусственной вентиляции легких

нестабильная гемодинамика

шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или

диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);

потребность в вазопрессорах более 4 часов;

диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)

острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа

ДВС-синдром

менингит,

кома [7].

Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и должны быть доставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации [4]. Тяжелая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и терапии [9]. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме того, среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы, как Lеgionella spp., грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa (табл. 1). Летальность при ТВП может достигать 25-50% [9].

Микробиология ТВП

Превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila (около 10%), в нашей стране, вероятнее всего, второе место занимает Haemophilus influenzae (около 10%) [1,10]. Кроме того, в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести, при ТВП относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех ТВП, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Значение атипичных микроорганизмов при ТВП невелико, хотя описаны тяжелые случаи пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных регионах (Франция, Испания) до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6% [11,12].

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования ПеГАС-1, умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [13], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму - 47%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему - 12% [13].

Оценка тяжести пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходим инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ, позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная M.Fine в 1997 г. [14]. Работа над данной шкалой была начата еще в 1990 г. [15]. Авторы провели анализ историй 14 199 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар. На основании данного анализа был сформирован алгоритм, позволяющий предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней. Валидизация шкалы была проведена на основании анализа данных исходов более 50 000 больных с пневмонией.

Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первой этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II-V (рис. 1, табл. 2). Данные о сроках госпитализации и летальности больных с внебольничной пневмонией в соответствии с оценкой по шкале Fine представлены в табл. 3 [14].

Рис. 1. Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [14]

Оценка риска летального исхода

Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей возможно предсказать риск летального исхода при ТВП. В исследовании B.Farr et al. было показано, что у больных с внебольничной пневмонией, имеющих два из трех признаков: мочевина крови > 20мг/дл, частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД < 60 мм рт.ст., риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными без данных признаков [16].

S.Ewig et al. также предложили довольно простой прогностический алгоритм для выявления больных, имеющих повышенный риск летальности: наличие двух из трех показателей (пульс > 90/мин, систолическое артериальное давление < 80 мм рт.ст и ЛДГ > 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз, по сравнению с больными без данных признаков [17].

В проспективном исследовании J.Almirall et al., посвященном изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмоний (из которых 46% имели внебольничную пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены следующие параметры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом: возраст > 70 лет, оценка тяжести больных по шкале SAPS > 12 баллов, проведение искуственной вентиляции легких (ИВЛ), двухсторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфекция P.aeruginosa [18].

Мета-анализ 122 исследований, рассматривавших факторы прогноза у больных с пневмонией, выявил 10 независимых предикторов неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии: мужской пол, сахарный диабет, опухоли, неврологические заболевания, тахипное, гипотензия, гипотермия, лейкопения, бактериемия, поражение нескольких долей легкого [19].

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз больных: летальность больных значительно выше при обнаружении S.pneumoniae, грамотрицательных бактерий, P.aeruginosa и при наличии бактериемии [18,20].

Начальная оценка ТВП

Иногда на основании клинической картины и анализа фоновой клинической ситуации можно сделать предположение о роли в генезе пневмонии того или иного возбудителя. Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются внезапное начало (в течение 24-48 ч) с явными признаками инфекционного процесса (высокая лихорадка, озноб), плевральные боли и экспекторация ржавой мокроты. При физикальном обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки уплотнения в легких и крепитацию. Характерным фоном пневмококовой пневмонии часто являются алкоголизм, сахарный диабет, аспления, иммунодефициты (в т.ч. и ВИЧ-инфекция). Рентгенография грудной клетки обычно выявляет синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. В одной трети случае обнаруживают бактериемию.

Чаще всего при тяжелой пневмонии налицо другая ситуация: более постепенное начало заболевания, нет четких признаков уплотнения или крепитации, пациент плохо откашливает мокроту, либо окраска по Грамму не дает четкой информации о преобладающей флоре, сливные инфильтративные тени при рентгенографии грудной клетки. В таких случаях не представляется возможным уверенно высказаться о возбудителе пневмонии, т.е. можно говорить о тяжелой внебольничной пневмонии неизвестной этиологии [8]. В роли причинных патогенов здесь могут выступать опять же S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии,S.aureus и L.pneumophila.

Эмпирическая терапия ТВП

Предположительно пневмококковая ТВП

Препаратами выбора при пневмонии, вызванной S.pneumoniae, являются пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин). При тяжелых пневмониях антибиотики должны назначаться внутривенно. Доза бензилпенициллина составляет 150 - 200 тыс ед/кг/сутки (1- 3 млн ед каждые 4 ч), ампициллина - 1 г каждые 6 ч [1,2].

При обнаружении пенициллин-резистентного пневмококка необходима модификация схемы антибактериальной терапии. S.pneumoniae считается чувствительным при минимальной ингибирующей концентрации (МИК) менее 0,6 мкг/мл, умеренно резистентными- при значении МИК 0,12- 1,0 мкг/мл, высокорезистентными- при МИК более 2,0 мкг/мл. Для терапии инфекции, вызванной умеренно-резистентными штаммами пневмококка, достаточно увеличения дозы пенициллинов, однако при пневмонии, причиной которой являются высокорезистентные штаммы, необходимо использование других антибиотиков. Если пневмококк устойчив к пенициллину, но чувствителен к цефалоспоринам с МИК менее 2,0 мкг/мл, то оптимальной терапией являются цефотаксим (Клафоран) в дозе 1-2 г 3 раза в сутки или цефтриаксон в дозе 1-2 г 1 раз в сутки. В регионах с высокой резистентностью пневмококка к пенициллинам цефалоспорины 3-го поколения являются препаратами первой линии при терапии предположительно пневмококковых пневмоний [3]. Если же пневмококк резистентен и к пенициллину, и к цефалоспоринам (МИК более 2,0 мкг/мл), то препаратами выбора являются ванкомицин (1 г 2 раза в сутки) или имипенем (0,5 г 4 раза в сутки).

ТВП неизвестной этиологии

При тяжелой пневмонии, когда нет убедительных клинических данных за пневмококковую природу заболевания, эмпирическая антимикробная терапия должна быть направлена на такие возбудители, как S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus [8]. В данной ситуации эффективными могут быть два режима антибактериальной терапии: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим (Клафоран) 3-6 г/сутки или цефтриаксон 1-2 г/сутки) и амоксициллин/клавуланат 3-6 г/сутки.

Терапия, направленная на такие микроорганизмы, как Legionella spp., M. pneumoniae, C.pneumoniae, должна назначаться на основании эпидемиологических данных. Препаратом выбора является эритромицин 3-4 г/сутки. Если на основании клинических данных и эпидемиологических данных, вероятно наличие L.pneumophila, рекомендовано уже на начальном этапе терапии включить в схему рифампицин (600 мг 2 раза в сутки в/в).

При возникновении пневмонии у больного с колонизацией P.aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы) или при наличии клинических и эпидемиологических данных о синегнойной палочке, как о возможном причинном факторе пневмонии, эмпирическая антимикробная терапия должна включать препараты, активные по отношению к данному микроорганизму: цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим) или другие антисинегнойные антибиотики, такие как имипенем/циластатин в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами для предотвращения развития резистентности P.aeruginosa к антибиотикам.

Учитывая высокую резистентность синегнойной палочки и большинства других возбудителей к гентамицину, при выборе аминогликозидных антибиотиков предпочтение следует отдавать прежде всего нетилмицину. Таким образом, амикацин сохраняется как антибиотик резерва. Нетилмицин (Нетромицин) высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов и обладает более безопасным клиническим профилем. К нетилмицину реже наблюдается перекрестная с гентамицином и другими аминогликозидами устойчивость возбудителей. Нетромицин вводят 1 или 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 4-6 мг/кг массы тела.

Синдромная терапия ТВП

Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако при тяжелой пневмонии немаловажное значение имеет поддерживающая терапия (растворы, электролиты, питание) и лечение осложнений (дыхательная недостаточность, септический шок и др.). Особую проблему представляет развитие тяжелой дыхательной недостаточности у больных с массивной пневмонией. Коррекция гипоксемии у больных с пневмонией, в основе которой лежат как развитие истинного шунта, так и наличие зон с низким соотношением вентиляции/перфузии, зачастую является очень сложной задачей.

При умеренной гипоксемии, при условии достаточного усилия больного, сохраненного сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция оксигенации при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания к респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей: нарушение сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, частота дыхания > 35/мин; рН артериальной крови < 7,3; РаО2/FiO2< 250 мм рт.ст.

Одной из самых сложных проблем может стать вентиляция больного с асимметричным поражением легких (односторонняя пневмония). Использование положительного давления на выдохе (РЕР) в данной ситуации, как правило, неэффективно, и может даже быть вредно. Для того, чтобы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень РЕР, что возможно перерастяжение здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплайенса легких и повышению риска баротравмы. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности РЕР в здоровом и больном легком; использование фармакологических препаратов для улучшения соотношения вентиляция/перфузия (альмитрин); периодическое придание больному положения на здоровом боку, что также приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения: меньшая перфузия (за счет гидростатического эффекта) зон легкого с плохой вентиляцией [21].

Перманентная ссылка на статью:

Тяжелая внебольничная пневмония


Минздрав будет заниматься здоровьем и без того здоровых

В ближайшие годы в политику в области здравоохранения могут быть внесены серьезные коррективы. На прошедшей во вторник на коллегии Минздрава обсуждался проект концепции по охране и укреплению здоровья здоровых людей. В настоящий момент, как отметили собравшиеся, основные ресурсы здравоохранения направлены не на профилактику заболеваний, а на их лечение.

Как сообщает РИА «Новости», на коллегии отмечалось, что ежегодно в России умирает более двух миллионов людей, из них 600 тысяч умирают в трудоспособном возрасте от отравлений алкоголем, травм, несчастных случаев на производстве и других причин, которые можно предотвратить. Среди умерших в рабочем возрасте до 80 процентов составляют мужчины.

В основу концепции заложены принципы формирования у населения культуры здоровья, повышение престижности здорового образа жизни, ответственности за собственно здоровье. Для реализации программы, по мнению министра, потребуется изменить подход общества к собственному здоровью. Необходимо развивать мотивацию к правильному питанию и занятиям спортом.

Как отметил министр здравоохранения Юрий Шевченко, все это «не медицинские, а социально-экономические проблемы, которые требуют политической воли государства». По его мнению, для решения вопроса необходимо, чтобы документ получил правительственную поддержку. Со своей стороны Минздрав намерен расширять сеть профилактических и оздоровительных учреждений.

На коллегии также обсуждались вопросы, касающиеся состояния и развития научных исследований в области геронтологии. Было отмечено, что уровень заболеваемости у пожилых в два раза, а в старческом возрасте – в шесть раз выше, чем у людей молодых. До 80 процентов пенсионеров нуждаются в медико-социальной помощи, а более 70 процентов имеют по четыре-пять хронических заболеваний.


Перманентная ссылка на статью:

Минздрав будет заниматься здоровьем и без того здоровых


У человечества нет денег на профилатику SARS

Вероятность создания в течение ближайших нескольких лет вакцины против атипичной пневмонии крайне мала, так как фармацевтические компании не заинтересованы в подобных разработках. К такому заключению пришли эксперты Всемирной Организации Здравоохранения.

По мнению специалистов, сейчас, когда атипичная пневмония не представляет непосредственной угрозы для человечества, интерес к ней практически пропал. Соответственно, снизились и шансы фармацевтических концернов получить прибыль от производства вакцины против нее, что и вынудило их пересмотреть свои планы в области разработок новых препаратов не в пользу SARS.

По официальным данным, сейчас из 16 вариантов вакцин против атипичной пневмонии, разработанных в различных научно-исследовательских лабораториях мира, к коммерческому производству готовится только одна, созданная в Университете Гонконга. Остальные разработки так и не нашли своих возможных коммерческих производителей.

«К сожалению, фармакологи находятся в зависимости от спонсоров, выделяющих деньги на проводимые ими исследования, то есть от крупных фармацевтических фирм, – рассказал в интервью корреспонденту “Associated Press” доктор Юэн Квон-Енг, один из разработчиков гонконгской вакцины. – Нам повезло, и мы нашли спонсора. Но десятки других перспективных разработок так и останутся в лабораториях. И если эпидемия SARS все же повторится, человечество может оказаться беззащитным перед ней».

Перманентная ссылка на статью:

У человечества нет денег на профилатику sars


Политика Буша оставила Африку без презервативов и абортов

Политика администрации американского президента, направленная на борьбу с абортами, крайне негативно отражается на медицинском обслуживании в беднейших странах, - сообщает Reuters. По принятым недавно правилам, лечебные учреждения не могут получать финансирование, если в них проводят аборты, поддерживают разрешение абортов в стране или выступают за сохранение их легальности.

Это, как отмечается, привело к закрытию ряда клиник в Эфиопии, Кении, Румынии и Замбии. Из-за этого во многих регионах население лишилось поставок бесплатных средств, защищающих от нежелательной беременности и СПИДа. Зачастую эти клиники были единственными медучреждениями в округе, так что люди остались вообще без какой-либо медицинской помощи.

Эти правила впервые были введены еще в 1984 году при президенте Рейгане, на конференции в Мехико. При Клинтоне ограничения были сняты, но в 2001 году Джордж Буш вернулся к ним. Более того, правила были ужесточены, и запрет на финансирование теперь касается даже тех медицинских центров, где аборты оплачиваются из собственных средств учреждения.

В результате нововведений пострадали и те больницы, в которых проводится линия на пропаганду воздержания, активно продвигаемого консервативными американскими властями.

"Нельзя разделить ВИЧ/СПИД, репродуктивное здоровье и аборты", - заявила Хиллари Фиф (Hillary Fyfe), руководитель Движения за семейную жизнь в Замбии. Для того чтобы клиника лишилась финансирования, её сотрудникам достаточно рассказать об абортах подросткам.

Представитель Белого Дома, однако, настаивает на том, что правила коснулись только центров планирования семьи, а не медицинских учреждений вообще. "Президент только что объявил о начале 15-миллиардной программы по борьбе с самой большой проблемой здравоохранения в Африке – СПИДом", - отметила Клэр Бакан (Claire Buchan), добавив, что к программе могут присоединиться все желающие.

Перманентная ссылка на статью:

Политика буша оставила африку без презервативов и абортов


Вредно ли воздержание?

Как долго можно воздерживаться от секса без вреда для здоровья? Отвечает сексолог Геннадий КАЗАКОВ...

- Воздерживаться от секса можно сколько угодно, если это не сопровождается постоянными мыслями о сексе и, как следствие, сильным половым возбуждением, раздражением половых органов. Иначе уже через два месяца у женщин может начаться невротизация, воспаление придатков и яичников (от застоя крови). У мужчин с низким уровнем спермы уже через 10 дней снижается подвижность сперматозоидов, а те, кому за 60, вообще могут стать импотентами. Воздержание вредно людям с пораженной простатой - может развиться хронический простатит. А как часто нужно заниматься сексом, чтобы это было полезно для здоровья? Для профилактики простатита - 1-3 раза в неделю, для предотвращения импотенции - с той же частотой (если вам от 30 до 50) и раз-два в месяц, если вам за 60. В возрасте от 18 до 30 лет нормальный ритм варьируется от семи до одного раза в неделю.

Перманентная ссылка на статью:

Вредно ли воздержание?


Африканцы пойдут на обрезание из-за СПИДа

В свете имеющихся данных о том, что обрезание может снизить вероятность инфицирования ВИЧ, ученые из Ботсваны проверили готовность населения прибегнуть к этой простой мере профилактики. Они опросили 605 человек в девяти населенных пунктах и выявили, что большинство охотно согласились бы отвести своих детей на обрезание, если бы оно предлагалось бесплатно.

Вопрос об отношении к обрезанию детей задавался дважды – до и после короткой лекции о значении обрезания. До нее 408 (68 процентов) ответили, что они точно или вероятно предпочли бы подвергнуть ребенка обрезанию. После получения информации число увеличилось до 542 (89 процентов). Отвести ребенка на обрезание участники готовы были, если его будут проводить в больнице и бесплатно.

Среди 238 необрезанных мужчин, которым задавали вопросы, 145 (61 процент) сказали, что при таких условиях пошли бы к хирургу сами, а после лекции число желающих увеличилось до 192 (81 процента). Большинство опрошенных также полагали, что лучшим временем для процедуры является возраст до шести лет, 90 процентов указали, что считают необходимым проводить ее в условиях лечебного учреждения.

Ученые полагают, что данные красноречиво свидетельствуют о высоком уровне приятия мужского обрезания в Ботсване. Они полагают, что такая возможность должна бесплатно предоставлять в больницах для детей, а также может быть сделана доступной для подростков и взрослых, так как эффективность его в стратегии предупреждения инфицирования ВИЧ у сексуально активных людей подтверждена исследованиями.

Результаты исследования появились на страницах журнала Sexually Transmitted Infections.

Перманентная ссылка на статью:

Африканцы пойдут на обрезание из-за спида


Антибиотики вызывают у детей астму и экзему

Масштабное исследование британских детей показало, что у женщин, которые перенесли инфекцию или принимали антибиотики во время беременности, дети чаще подвержены астме, сенной лихорадке и экземе.

Тем не менее, это открытие не означает, что женщины во время беременности не должны принимать антибиотики. Об этом сообщил доктор Майкл Дж. Уелч (Michael J. Welch), педиатр из города Сан-Диего (San Diego), штат Калифорния и представитель Американкой академии педиатров (American Academy of Pediatrics). Исследование показало, что инфекции мочеполовых путей могут повысить риск преждевременных родов, смерти плода или задержки психического развития ребенка, если вовремя не провести терапию антибиотиками.

«Это исследование крайне интересно, однако еще не все ясно, поэтому беременные женщины не должны менять антибиотикотерапию», – сообщил Уэлч в интервью Reuters Health.

В ходе исследования Трисия МакКивер (Tricia McKeever) и ее коллеги из Университета Ноттингема (University of Nottingham) проанализировали истории болезней около 25 тысяч британских детей и их матерей.

У детей, подвергшихся действию антибиотиков в утробе матери, гораздо выше риск развития астмы, сенной лихорадки и экземы, чем у детей, матери которых не принимали лекарств в течение беременности.

«Около одной трети матерей проходят один или более курсов антибиотикотерапии в время беременности. Это привело к росту числа возникновения аллергических состояний», – сообщают авторы исследования.

Исследователи обнаружили, что инфекции, развившиеся во время беременности, были также связаны с небольшим повышением риска развития аллергии у будущего ребенка.

Так как иммунная система человека формируется в эмбриональном периоде, некоторые эксперты полагают, что «факторы, модифицирующие микробное влияние в этот момент развития могут иметь привести к долговременным последствиям влияющим на риск развития аллергических состояний". Однако исследований в этой области достаточно мало.

Перманентная ссылка на статью:

Антибиотики вызывают у детей астму и экзему


О впечатлениях от отпуска забываешь обычно на третий день работы

Разрядка от отпуска исчезает почти сразу после его окончания. Об этом говорят данные ученых Тель-Авивского университета, опубликованные в "Журнале прикладной психологии".


Как показал многоступенчатый опрос служащих одной из израильских электронных фирм, приятные воспоминания обычно начинают испаряться уже после трех рабочих дней. Через три недели ощущение отдыха полностью проходит, а стресс и усталость достигают предотпускного уровня.

Перманентная ссылка на статью:

О впечатлениях от отпуска забываешь обычно на третий день работы


Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей

К.м.н. А.Е. Климов
РУДН, Москва

Первая международная классификация функциональных заболеваний желудочно–кишечного тракта была представлена на XIII гастроэнтерологическом конгрессе в 1988 году в Риме. Именно тогда был впервые официально утвержден термин синдром раздраженного кишечника и даны клинические критерии для его диагностики. Синдром раздраженной кишки (СРК) шифр К 58. по Международной классификации болезней (МКБ X) – расстройства моторной и секреторной функции кишечника, характеризующиеся наличием болей или абдоминального дискомфорта в течение 12–ти не обязательно последовательных недель за последние 12 месяцев в сочетании с двумя из следующих трех признаков: купируются после акта дефекации; связаны с изменением частоты стула; связаны с изменением формы кала. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запором (шифр К 59.0). Несмотря на гетерогенность СРК, существенное значение в его возникновении играют перенесенные ранее острые кишечные инфекции с развитием кишечного дисбиоза.

И наибольший интерес, особенно в хирургических клиниках, представляют состояния после холецистэктомии, сопровождающиеся нарушением функционального состояния желчевыводящих путей. За последние десятилетия заболеваемость калькулезным холециститом приобрела устойчивую тенденцию к росту. Холецистэктомия стала наиболее частой операцией после аппендэктомии. В России выполняется более 110 тыс. операций в год. По данным различных авторов, у 20-40% пациентов, перенесших холецистэктомию, сохраняются жалобы, связанные с болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, которые обычно расцениваются, как постхолецистэктомический синдром: шифр К 91.5. по Международной классификации болезней (МКБ X).

Следует отметить, что постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, объединяющим различные патологические состояния и связанные с ними клинические проявления, отмечаемые у больных после удаления желчного пузыря. Большинство авторов, изучавших эту проблему, считают применяемый термин не вполне удачным. Термином постхолецистэктомический синдром в настоящее время принято обозначать развившуюся после операции дисфункцию сфинктера Одди (ДСО), обусловленную нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока, панкреатического протока или общего сфинктера, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при обязательном отсутствии органических препятствий. В связи с этим для постановки диагноза важна правильная трактовка патофизиологических нарушений в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта.

Несмотря на интенсивные исследования и поиск новых фармакологических групп препаратов для лечения синдрома раздраженного кишечника и дисфункциональных заболеваний билиарного тракта, ведущее значение в лечении абдоминальной боли при данных заболеваниях принадлежит миотропным спазмолитическим средствам. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и хорошую переносимость миотропных спазмолитиков при функциональных заболеваниях кишечника и билиарного тракта. Однако фармакологическая группа миотропных спазмолитических средств неоднородна, и при выборе препарата следует учитывать его механизм действия, поскольку абдоминальная боль очень часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь с метеоризмом, запором и диареей.

Препаратом выбора в лечении указанных функциональных расстройств оказался Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид). Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника.

Мебеверин препарат с антиспастическим действием, обладающий тропностью к мышечной ткани. Он используется для симптоматического лечения абдоминальной боли, расстройств и дискомфорта, связанных с синдромом раздраженного кишечника и дисфункцией сфинктера Одди. Мебеверин также применяется для купирования спазма различных отделов желудочнокишечного тракта при его органических поражениях.

Препарат впервые зарегистрирован в 1965 г. С тех пор его назначали (в среднем) 6,5 миллионам больных в год во всем мире. В настоящее время мебеверин продается в 74 странах под торговыми названиями Colafacョ, Duspatalョ, Duspatalinョ, Colospaョ, Colotalョ или Rudakolョ.

Широко известно, что двойные слепые плацебоконтролируемые клинические исследования абсолютно необходимы при оценке методов лечения СРК и дисфункции сфинктера Одди, это обусловлено высоким уровнем ответа на применение плацебо (Cann, 1989). Последние тридцать с лишним лет действие мебеверина исследовалось в нескольких двойных слепых плацебоконтролируемых клинических испытаниях, включая работы Connell (1965), TasmanJones (1973), Berthelot & Centonze (1981) и Prout (1983). Препарат также оценивался в сравнении с такими стандартными средствами, как альверина цитрат (Tudor, 1986), феноверин (Salandre & Mignon, 1989) и дицикловерин (Grillage et al., 1990).

Эффективность мебеверина была статистически выше в сравнении с плацебо в облегчении абдоминальной боли и нарушений режима работы кишечника. Мебеверин также доказал свою эффективность в сравнении с другими антиспастическими средствами.

Данные по безопасности и переносимости препарата были получены в клинических исследованиях с участием более 3500 пациентов, принимавших мебеверин. Препарат всегда хорошо переносился больными, даже при использовании доз, превышающих терапевтические. Большинство авторов сообщали о буквальном отсутствии побочных эффектов при лечении. Автономная нервная система не участвует в механизме действия мебеверина, поэтому препарат в терапевтических дозах не имеет типичных антихолинергических побочных эффектов. Это делает возможным применение препарата у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как гипертрофия предстательной железы, задержка мочи или глаукома.

В России наиболее распространен препарат Дюспаталин. Особенностью препарата является то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики. Действительно, не существует известной дозы мебеверина, которая бы полностью ингибировала перистальтические движения, т.е. вызывала бы гипотонию.

Экспериментальные исследования показывают, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первое препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Второе он непрямым образом уменьшает отток К+ и, соответственно, не вызывает гипотонию.

Сокращение гладкой мускулатуры желудочнокишечного тракта возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки. Это заставляет открыться натриевые каналы в мембране, что позволяет Na+ попасть в клетку. Возникшая деполяризация клетки, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и попаданию в клетку Са2+. Увеличившийся внутриклеточный уровень Са2+ приводит к фосфорилированию миозина и, соответственно, к сокращению мышцы.

В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы, что ограничивает приток Na+ и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму.

Кроме мускариновых рецепторов, клетки гладкой мускулатуры в стенке желудочнокишечного тракта также имеют a1адренорецепторы, ассоциированные с депо Са2+. Это депо, находящееся на клеточной мембране, постоянно восстанавливает уровень Са2+ из внеклеточной среды. Стимуляция рецептора норадреналином приводит к мобилизации Са2+ из этого депо во внутриклеточное пространство процесс, обусловливающий открытие канала для К+, что приводит к гиперполяризации и снижению тонуса.

Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным Са2+. Таким образом, если a1адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. Соответственно, отток К+ кратковременен и постоянной релаксации или гипотонии не возникает.

Исследования эффективности Дюспаталина при лечении функциональных расстройств кишечника проводились практически с момента его выхода на рынок. Данные по наиболее авторитетным исследованиям приведены в таблице 1.

Общее заключение многих авторов после проведенного исследования можно кратко охарактеризовать так: «Результаты, полученные при лечении мебеверином, статистически достоверно превосходят результаты, полученные при приеме плацебо (р<0.05)» (Tasman–Jones, 1973) или «Только за 30 дней мебеверин привел почти к полной ремиссии абдоминальной боли и метеоризма» (Secco et al., 1983). Результаты представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Оценка эффективности мебеверина при лечении синдрома раздраженной кишки по сравнению с плацебо

Высокая эффективность мебеверина в лечении синдрома раздраженной кишки и дисфункции сфинктера Оддии отмечается и в ряде других исследований, эффективность препарата в снижении болевого синдрома, метеоризма представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Эффективность мебеверина в лечении СРК и дисфункции сфинктера Одди

Все данные исследований по эффективности мебеверина и по сравнению его эффективности с плацебо являются статистически достоверными, что доказывает необходимость выбора Дюспаталина для лечения спастических состояний и функциональных расстройств желудочно–кишечного тракта.

Очень важным положительным свойством препарата является его низкая токсичность. Данные по безопасности и переносимости были получены в клинических исследованиях с участием более чем 3500 пациентов, принимавших мебеверин.

Во всех исследованиях мебеверин хорошо переносился больными. Гематологические и биохимические показатели оставались неизменными на протяжении курса лечения. Начиная с момента появления препарата в 1965 г., не сообщалось ни об одном серьезном побочном эффекте. В анализе исследований препаратов, обычно используемых при лечении СРК и ДСО, мебеверин занимал первое место по отсутствию побочных эффектов (Poynard et al., 1994).

В большинстве клинических исследований мебеверина не было никаких упоминаний о возникших конкурентных симптомах. Это дает препарату ощутимое преимущество над стандартными антихолинергическими средствами, которые для получения терапевтического эффекта необходимо назначать в дозах, действующих не только на органмишень, но также и на другие части организма.

TasmanJones (1973) заметили, что "отсутствие антихолинергических свойств, несомненно, является преимуществом; не только потому, что у больного нет неприятных побочных эффектов, например, сухости во рту, нарушений зрения и запоров, но также и потому, что мебеверин не противопоказан пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы".

Исследования, в которых использовались дозы, превышающие стандартные, также не приводят сведений о достоверном учащении побочных эффектов. Доступные данные по использованию мебеверина в дозах 800 мг, 810 мг или 600 мг в сутки подтверждают, что в параметрах безопасности не отмечалось какихлибо клинически достоверных изменений (Kastein, 1988; Van Outryve et al., 1996). Большинство больных переносили эти дозы, не испытывая заметных побочных эффектов.

Таким образом, учитывая многочисленные исследования по применению мебеверина, некоторые исследователи предлагают проводить монотерапию Дюспаталином при таких серьезных состояниях, как дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии (Ильченко А.А., 2002). Было показано, что на фоне 2х недель терапии Дюспаталином у больных, перенесших холецистэктомию и имеющих дисфункциональные нарушения сфинктерного аппарата билиарного тракта, отмечается положительная динамика в купировании болей, а также нормализация как лабораторных, так и ультразвуковых показателей.

Полученные результаты позволяют рекомендовать Дюспаталин больным с различными типами дисфункции сфинктера Одди как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. При необходимости его можно сочетать с антибактериальными, ферментными препаратами, а также с прокинетиками. Несомненным достоинством препарата является тот факт, что он оказывает прямое, практически селективное антиспастическое действие на гладкомышечную ткань желудочнокишечного тракта. Исключение составляют больные с органическими поражениями: холедохолитиазом; не ликвидированным или вновь возникшим стенозом большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока.

Существенное улучшение состояния отмечается при лечении Дюспаталином синдрома раздраженной кишки (Минушкин О.Н., 2001), выразившееся в исчезновении или уменьшении болей у пациентов к 7 дню терапии. К 14 дню боли были полностью купированы у 60% больных и значительно уменьшились по интенсивности и продолжительности у 26,6% пациентов. Вздутие живота исчезало к 7 дню лечения. Через 2 недели констатирована явная тенденция к нормализации частоты и консистенции стула при диарее. Тяжесть в правом подреберье и дискомфорт в эпигастрии, отмеченные у 16 больных, исчезли у 90% больных.

После 2-х недель лечения Дюспаталином нормализовалась моторика толстой кишки у 50% больных, проявилась тенденция к снижению повышенной моторной активности. У больных с диареей увеличилось время пассажа по желудочнокишечному тракту. Время карболеновой пробы до лечения составляло 17,5 часов, после 2-х недель лечения 28,0 часов.

Таким образом, Дюспаталин является высокоэффективным препаратом в терапии синдрома раздраженного кишечника и дисфункции сфинктера Одди.

Выводы

1. Препарат Дюспаталин эффективно купирует симптомы, связанные с нарушением двигательной функции кишечника и желчных путей.

2. Дюспаталин может активно применяться с целью воздействия на главные симптомы функциональных расстройств желудочнокишечного тракта, на боли и спазм, метеоризм, как нарушение тонуса кишечной стенки, на нарушения частоты и консистенции стула.

Перманентная ссылка на статью:

Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей




 

 

Treatment in Israel - a modern choice

Quality of medicine of Israel is one of the best in the world. Parameters, on which estimate quality of medical aid in the country (including life expectancy), one of the best in the world. Choosing treatment abroad many patients address in clinics of Israel...
Компьютер грязнее

Leading directions of the Israeli medicine