TREATMENT IN ISRAEL "OPT" MEDICINE  
MEDICINE OF ISRAEL DIAGNOSTICS AND REHABILITATION  
BEST CLINICS OF ISRAEL FULL SUPPORT  
NEWEST TECHNOLOGIES TOURIST SERVICES  
MODERN EQUIPMENT MEDICAL AIRCRAFT  
 
Israel Medical Centers Service

В России
Выбор безопасного
В 2004 г. государство
Новое лекарство выключит
Британцев
В Южной
Добавьте клеток - хочу...
Ацеклофенак

 


Новости по медицине

Ревматические болезни в практике семейного врача

Академик РАМН, профессор В.А. Насонова, д.м.н. Л.Н. Денисов
Институт ревматологии РАМН, Москва

Конец ХХ века ознаменовался заметным повышением роли семейного врача в своевременной диагностике и лечении различных хронических неинфекционных заболеваний, среди которых ревматическая патология занимает все более значительный удельный вес. Именно последнее обстоятельство послужило основой учреждения международной «Декады костей и суставов, 2001–2010», поддержанной ООН и ВОЗ, а также многими правительствами европейских стран, США, а также 700 общественными международными организациями.

Почему такое внимание уделено ревматической патологии именно в начале ХХI века? И почему эта проблема должна приобрести более широкое звучание в образовании врачей широкого профиля, а не только ревматологов. Почему знание этих болезней столь необходимо семейному врачу?

Прежде всего, ревматические болезни широко распространены в популяции. Согласно МКБ ВОЗ (Х пересмотр, 1990 г.) ревматические болезни относятся к XIII классу Болезни костномышечной системы и соединительной ткани, которая включает такие подклассы, как артропатии, системное поражение соединительной ткани, дископатии, болезни мягких тканей, остеохондропатии, хондропатии и др., всего около 100 болезней. В РФ в 2000 г. было зарегистрировано более 12 млн. посещений поликлиник с болезнями XIII класса.

Интерес к хроническим ревматическим болезням с позиций семейного врача объясняется еще и тем, что ими страдают все возрастные группы дети и подростки, взрослые, пожилые и старики, т.е. ревматическая патология может встречаться у нескольких членов семьи.

Особенно важно для семейного врача знание того, что для большинства ревматических заболеваний характерна семейногенетическая предрасположенность, приводящая к значительному накоплению этих больных в отдельных семьях. Например, ревматоидный артрит (РА) встречается в семьях больных в 9 раз чаще, чем в популяции (соответственно 4,5% и 0,4%), анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартропатии еще чаще, достигая поражаемости 1020% членов семьи. Системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка (СКВ), также встречаются у нескольких членов отдельных семей. Небезынтересно, что в этих же семьях с системными заболеваниями вообще учащаются аутоиммунные синдромы, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, тиреоидит Хашимото, антифосфолипидный синдром. Даже остеоартроз в семьях больных встречается в 2 раза чаще и более, чем в общей популяции (соответственно 10%12% и 6,4%), особенно у членов семей с врожденными дефектами опорнодвигательного аппарата и при избыточной массе тела. Необходимо подчеркнуть, что остеоартроз нередко сочетается с сердечнососудистыми заболеваниями, диабетом и другими частыми хроническими неинфекционными болезнями, что придает ему междисциплинарное значение.

Необходимо обратить внимание на то, что риск развития ревматологической патологии особенно резко возрастает у родственников I степени родства (родителей и сибсов), например, РА в 16 раз, особенно по женской линии, и, напротив, анкилозирующий спондилоартрит (АС) в 1020 раз по мужской линии. Эта высокая семейная заболеваемость связана в первую очередь с генетическими факторами, в частности, с носительством конкретных антигенов гистосовместимости при РА с HLA DR4, при АС с HLA B27.

Понятно, что семейногенетическая предрасположенность играет важную роль в развитии болезни, однако не абсолютную. Среди предрасполагающих факторов огромное значение имеют также влияния окружающей среды, в частности, инфекционные кишечная инфекция (дизентерия, иерсиниоз), как и дисбактериоз в отдельных наблюдениях при АС, особенно. С другой стороны, повышенный иммунный ответ был отмечен к Proteus mirabilis, как у пробандов, так и у их родственников при РА. Так, в среднем титр антител к Proteus mirabilis у пробандов, страдавших РА, достигал 1826ア205, а у их родственников 1122ア89, в то время как в контроле, у здоровых лиц 857ア107.

При АС и других спондилопатиях огромное значение имеет урогенная инфекция (в частности, Chlamidia trachomatis) не только как пусковой фактор, но у носителей HLA B27, как фактор хронизации и самой инфекции, и АС, поскольку в патогенезе последнего большое значение имеет механизм молекулярной мимикрии, при которой из-за структурной схожести антигенов В27 и перечисленных микробных агентов, образующиеся антитела к инфекционному фактору могут реагировать с антигенами хозяина. Поэтому в семьях, где есть больные с АС и другими спондилоартропатиями, столь велико значение раннего распознавания энтероколитов, уретритов и простатитов, связанных с перечисленными инфекционными агентами. Но не меньшее значение имеет и работа по информированности членов этих семей о необходимости профилактики инфекции и раннего лечения.

В развитии тех или иных болезней имеет значение возрастная реактивность (см. табл.), проявляющаяся в частоте и особенностях течения тех или иных заболеваний. Однако особое внимание необходимо привлечь к заболеваемости подростков, которые страдают как собственно детскими заболеваниями, такими как ювенильный артрит, и РА взрослых, ювенильными спондилопатиями и спондилопатиями взрослых и т.д.

Изменения демографической ситуации в мире во второй половине ХХ века, связанное с увеличением в популяции людей старше 55 лет, способствовали накоплению в обществе дегенеративных заболеваний суставов (остеоартроз), позвоночника (спондилоартроз и др.) и особенно костей в виде постменопаузального и сенильного остеопороза, как причины перелома шейки бедра, позвонков и нижней трети предплечья. Так, компрессионные переломы позвонков отмечаются у 20% женщин в постменопаузальном периоде, а переломы шейки бедра – у женщин старше 50 лет и у мужчин старше 60 лет. При этом подчеркивается, что среди факторов риска остеопороза и переломов костей огромное значение имеют генетические факторы и факторы внешней среды. В этом отношении чрезвычайно важно учесть, что ранняя менопауза, переломы костей до 35–летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи (т.е. семейное предрасположение), как и низкая плотность костной массы – вот те факторы, знание которых важно для профилактики остеопороза, а это рекомендации повышенного потребления кальция как в виде продуктов питания, так и лекарственных препаратов, содержащих кальций и колекальциферол. В таких семьях необходимо разъяснять огромное значение физической активности, здорового образа жизни. С другой стороны, для семейного врача крайне важна информация, что прием ряда лекарственных препаратов может способствовать быстрому развитию остеопороза, в частности, систематическое потребление тиазидных диуретиков, глюкокортикостероидов. Необходимо также учитывать, что в активной профилактике остеопоретических переломов нуждаются члены наблюдаемой семьи, перенесшие гастроэктомию, страдающие гипертиреодизмом, мышечной слабостью разного генеза, потерей чувствительности. Психологические и неврологические нарушения сопровождаются неустойчивостью, возможностью падения больных и развитием переломов. То же касается рекомендации двигательной осторожности при приеме седативных препаратов, приводящих к неустойчивости, головокружению и падению с возможными переломами.

Особенности питания в отдельных семьях, особенно в тех, где есть больные с ревматическими болезнями, заслуживают особого внимания. Изучение 126 больных РА, АС и СКВ и их 480 родственников показало резкое преобладание в пищевом рационе мясных продуктов и животных жиров при явном недостатке рыбы, составлявшей в рационе только 1,95,1%, молочных продуктов (также в пределе 2,1% и 6,6%), растительных жиров (1,25,7% в рационе). А между тем показано, что потребление рыбы и рыбных жиров способствует снижению воспалительной активности. В настоящее время накопилось немало объективных данных о влиянии Омега3 диеты на снижение заболеваемости РА у предрасположенных лиц и поддержание ремиссии у заболевших. Более того, показано влияние этой диеты на сокращение количества побочных реакций у больных РА на различные препараты, которые должны принимать больные.

Не меньшее значение для профилактики и лечения ревматических болезней имеетотказ от курения. Кстати, у злостных курильщиков существенно выше риск развития остеоартроза и остеопороза, воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Курение является безусловным фактором риска гастропатии, связанной с систематическим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Небезынтересно, что в семьях больных ревматическими болезнями, как правило, не культивируются занятия спортом. Среди больных, как и членов семей, только 1538% занимались спортом, и только половина из них регулярно. А между тем характер и особенность труда показывает, что от 1/3 до 1/2 больных и родственников работают сидя, нередко в вынужденном положении, что способствует перегрузкам отдельных мышечных групп и суставов. Кстати, вынужденное положение во время работы один из больших факторов риска развития остеоартроза.

Таким образом, знание важнейших вопросов ревматологии семейными врачами имеет принципиальное значение из-за:

широкой распространенности ревматических болезней в популяции, в том числе среди лиц пожилого и старческого возраста, для которой характерно накопление «возрастных» болезней; семейного накопления воспалительных и дегенеративных болезней опорно–двигательного аппарата и системных заболеваний соединительной ткани; генетической предрасположенности к РБ и необходимости проведения мер профилактики и раннего распознавания в семьях с факторами риска; необходимости рационального применения собственно «ревматических лекарственных средств» и знания фармакологических особенностей при сочетании с неревматическими препаратами.

Все изложенное позволяет рекомендовать тщательное обследование членов семей, особенно первой степени родства при наличии в семье хотя бы одного больного, страдающего РА, АС, системными заболеваниями соединительной ткани или дегенеративными болезнями костей и суставов.

Для профилактики ревматических болезней в таких семьях несомненное значение имеет пропаганда рационального питания, контроль за нормальной массой тела, отказ от вредных привычек, соблюдение личной гигиены, регулярные занятия спортом, следования рекомендациям избегать охлаждения и перегревания, избыточной инсоляции, как и чрезмерных физических нагрузок.

Среди методов обследования безусловное значение имеет периодический контроль за состоянием воспалительной активности (СОЭ, Среактивный белок), аутоиммунных маркеров (ревматоидный фактор, антинуклеарные факторы). Наиболее важным симптоматическим средством в лечении ревматических заболеваний остаются НПВП. Золотым стандартом при оценке их эффективности является диклофенак.

В последние годы все более накапливается данных о том, что и РА и СКВ являются факторами риска развития быстро прогрессирующего атеросклероза, особенно у тех, кто длительно принимает глюкокортикостероиды. Поэтому у таких больных необходим регулярный скрининг нарушений липидного обмена, особенно атерогенных липопротеидов.

Среди ревматических болезней есть и такие, которые являются фактором риска опухолей больные с синдромом Шегрена (сухим синдромом) имеют более высокий риск развития неходжинской лимфомы. Необходимо помнить о возможности опухолевых дерматомиозитов, поэтому все больные с воспалительной миопатией должны обследоваться на предмет исключения онкологических заболеваний. В сущности, и больным системной склеродермией в известной мере свойственно развитие опухолевых процессов.

В заключение необходимо подчеркнуть, что роль семейного врача в повышении ответственности за состояние здоровья больных и их родных достаточно велика. Семейный врач должен способствовать переводу больного от роли пассивного реципиента, получающего лечебную помощь, к роли активного участника этой помощи. Более того, в настоящее время все больше специалистов рекомендуют больным активно искать компетентную помощь, кооперироваться с врачом в достижении эффективной терапии и снижения нежелательных эффектов. Понятно, что достигнуть согласия с больным можно только при условии высокой компетентности врача.



 

 

Treatment in Israel - a modern choice

Quality of medicine of Israel is one of the best in the world. Parameters, on which estimate quality of medical aid in the country (including life expectancy), one of the best in the world. Choosing treatment abroad many patients address in clinics of Israel...
Компьютер грязнее

Leading directions of the Israeli medicine